Einverständniserklärung Modelle – Permanent Make-up Lippe

Der/die unten genannte Kunde/in unterzieht sich einer unverbindlichen Permanent Make-up Behandlung im Rahmen einer Schulung. Der/die Kunde/in hat zur Kenntnis genommen, dass er/sie sich im Rahmen der Schulung als freiwilliges Model für Übungs- und Schulungszwecke zur Verfügung stellt und damit keinen besonderen Erfolg erwarten kann und darf.

Ein Permanent Make-up darf nur vorgenommen werden, wenn kein Hinweis auf eine entgegenstehende Kontraindikation vorliegt. Daher ist eine wahrheitsgemäße Beantwortung der nachfolgenden Fragen Voraussetzung für die Durchführung der Behandlung.
Die Behandlung erfolgt auf eigenes RISIKO.

Vor- u. Zuname

Telefon

Straße

Geburtsdatum

PLZ/ Wohnort

E-mail-Addresse

Notiz

Bluter Bluter Ja Nein

Zuckerkrankheit Zuckerkrankheit Ja Nein

HIV-Positiv HIV-Positiv Ja Nein

Angeborene Abwehrschwäche bzw. Immundefizienzerkrankung Angeborene Abwehrschwäche bzw. Immundefizienzerkrankung Ja Nein

Immunsupression (künstl. Unterdrückung der Körper-Abwehr) Immunsupression (künstl. Unterdrückung der Körper-Abwehr) Ja Nein

Autoimmunerkrankungen Autoimmunerkrankungen Ja Nein

Blutverdünnungstherapie Blutverdünnungstherapie Ja Nein

Geschlechtskrankheiten Geschlechtskrankheiten Ja Nein

Fieberhafte Infekte / Infektionskrankheiten Fieberhafte Infekte / Infektionskrankheiten Ja Nein

Schwangerschaft Schwangerschaft Ja Nein

Epileptiker Epileptiker Ja Nein

Hepatitis Erkankungen Hepatitis Erkankungen Ja Nein

Volljährigkeit Volljährigkeit Ja Nein

Chronische/Akute Erkrankungen Chronische/Akute Erkrankungen Ja Nein

Cortisonbehandlung Cortisonbehandlung Ja Nein

Einnahme von Antidepressiva Einnahme von Antidepressiva Ja Nein

Lippenvolumen künstlich verändert Lippenvolumen künstlich verändert Ja Nein

Herpes Simplex (liegt oder lag vor) Herpes Simplex (liegt oder lag vor) Ja Nein

Sonstiges Narbengewebe Sonstiges Narbengewebe Ja Nein

Bildereinwilligung Bildereinwilligung Ja Nein

Namensnennung Namensnennung Ja Nein

Allergien? (wenn ja, welche?) Allergien? (wenn ja, welche?) Ja Nein

Anmerkung Allergien

Hauterkrankungen? (wenn ja, welche?) Hauterkrankungen? (wenn ja, welche?) Ja Nein

Anmerkung Hauterkrankungen

Sollten innerhalb des vorgesehen Behandlungszeitraums Veränderungen in Bezug auf die oben genannten Indikationen des Gesundheitszustandes aufkommen, so ist der Kunde eigenständig dafür verpflichtet, diese sobald als möglich bekannt zu geben. Die Behandlung wird in einem Zeitraum von ca. 3 Monaten abgeschlossen. Sollten innerhalb des vorgesehen Behandlungszeitraums Veränderungen in Bezug auf die oben genannten Indikationen des Gesundheitszustandes aufkommen, so ist der Kunde eigenständig dafür verpflichtet, diese sobald als möglich bekannt zu geben. Die Behandlung wird in einem Zeitraum von ca. 3 Monaten abgeschlossen. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Vor der Pigmentierung wurde das Permanent Make-up vorgezeichnet und mittels Spiegel gezeigt Vor der Pigmentierung wurde das Permanent Make-up vorgezeichnet und mittels Spiegel gezeigt Ja Nein

Es wurde das ungefähre Farbendergebnis demonstriert Es wurde das ungefähre Farbendergebnis demonstriert Ja Nein

Permanent Make-up hält mehrere Jahre. In den ersten Tagen ist das Farbergebnis um einiges kräftiger, als schlussendlich das Endergebnis. Je nach Beschaffenheit und Unterton der Lippe, muss man mit Farbabweichungen rechnen und ein eventuelles Nacharbeiten ist notwendig. Eine Übertragung der Zweitbehandlung ist nicht möglich. Permanent Make-up hält mehrere Jahre. In den ersten Tagen ist das Farbergebnis um einiges kräftiger, als schlussendlich das Endergebnis. Je nach Beschaffenheit und Unterton der Lippe, muss man mit Farbabweichungen rechnen und ein eventuelles Nacharbeiten ist notwendig. Eine Übertragung der Zweitbehandlung ist nicht möglich. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Bei und nach dem Anbringen des Permanent Make-ups kann es kurzfristig zu leichten Schwellungen oder / und Rötungen kommen. Diese klingen nach kurzer Zeit (meist nach ca. 24 Stunden) wieder ab. Bei und nach dem Anbringen des Permanent Make-ups kann es kurzfristig zu leichten Schwellungen oder / und Rötungen kommen. Diese klingen nach kurzer Zeit (meist nach ca. 24 Stunden) wieder ab. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Der Kunde wird aufgefordert in den folgenden 10 Tagen folgendes zu unterlassen: Bis zum 4. Tag nach der Behandlung darf die Lippe nicht mit Seife, Lippenstift, Wimperntusche, Konturenstift oder Ähnlichem in Berührung kommen. Nach der Behandlung ist es möglich, dass über einige Tage ein Juckreiz auftritt. Zu unterlassen sind im Weiteren übermäßige Sonne, Solarium besuche, Sauna, Schwimmen und eigenmächtiges Entfernen der Pigmentkruste. Es sind mind. 4 Wochen (außer bei einer dringenden Indikation) bis zu einer MR-Untersuchung zu warten. Der Kunde wird aufgefordert in den folgenden 10 Tagen folgendes zu unterlassen: Bis zum 4. Tag nach der Behandlung darf die Lippe nicht mit Seife, Lippenstift, Wimperntusche, Konturenstift oder Ähnlichem in Berührung kommen. Nach der Behandlung ist es möglich, dass über einige Tage ein Juckreiz auftritt. Zu unterlassen sind im Weiteren übermäßige Sonne, Solarium besuche, Sauna, Schwimmen und eigenmächtiges Entfernen der Pigmentkruste. Es sind mind. 4 Wochen (außer bei einer dringenden Indikation) bis zu einer MR-Untersuchung zu warten. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Eine Vereisungssalbe wurde selbst mitgebracht und aufgetragen. Träger des Herpes Simplex Virus müssen nach einer Lippenbehandlung unter ungünstigen Bedingungen mit einem Ausbruch rechnen. Der Kunde sollte unmittelbar nach der Behandlung ein geeignetes Präparat auftragen. Eine Vereisungssalbe wurde selbst mitgebracht und aufgetragen. Träger des Herpes Simplex Virus müssen nach einer Lippenbehandlung unter ungünstigen Bedingungen mit einem Ausbruch rechnen. Der Kunde sollte unmittelbar nach der Behandlung ein geeignetes Präparat auftragen. Ja Nein

Alle hier gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden daher streng vertraulich behandelt. Alle hier gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden daher streng vertraulich behandelt. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Ich bin damit einverstanden, dass an meiner Lippe ein PM angebracht wird und wurde mit allen Risiken und deren Nebenwirkungen vertraut gemacht. Ich bestätige, dass ich ausführlich über die richtige Nachbehandlung des Permanent Make-up's aufgeklärt wurde (siehe beigelegter Pflegehinweis, kein Kratzen ect.) und darüber infomiert, dass ich ein geeignetes Präparat zur Pflege verwenden sollte (z.B. Permanent Make-up Aloe Vera Gel). Ich bin damit einverstanden, dass an meiner Lippe ein PM angebracht wird und wurde mit allen Risiken und deren Nebenwirkungen vertraut gemacht. Ich bestätige, dass ich ausführlich über die richtige Nachbehandlung des Permanent Make-up's aufgeklärt wurde (siehe beigelegter Pflegehinweis, kein Kratzen ect.) und darüber infomiert, dass ich ein geeignetes Präparat zur Pflege verwenden sollte (z.B. Permanent Make-up Aloe Vera Gel). Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Ich bestätige, die oben stehenden Informationen gelesen und verstanden und den Pflegehinweis und die Kurzbeschreibung für zu Hause erhalten zu haben. Meine Fragen wurden vollständig und mir verständlich beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit und Gelegenheit, meine Entscheidung zu überdenken. Ich bestätige, die oben stehenden Informationen gelesen und verstanden und den Pflegehinweis und die Kurzbeschreibung für zu Hause erhalten zu haben. Meine Fragen wurden vollständig und mir verständlich beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit und Gelegenheit, meine Entscheidung zu überdenken. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Diese Information habe ich, der Kunde vor der Anwendung des Permanent Make-ups gelesen und unterfertigt. Diese Information habe ich, der Kunde vor der Anwendung des Permanent Make-ups gelesen und unterfertigt. Ich habe die Bedingung gelesen, zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.

Datum

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